★환자 본인
환자 신분증(주민등록증, 운전면허증), 여권 중 1개 지참
서류발급이 어려우셨나요?
서울숲시원통증에서 자세하게 안내해 드리겠습니다
발급 신청 시 필요한 정보
환자와 신청자의 인적사항 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등), 발급 희망일, 발급 목적(제출기관), 발행 부수
주요 제증명 서류 기재 내용 및 비용안내
신분증 본인 확인 후 발급 가능합니다.
| 기본 필수 서류 |
진료비 영수증 | 내원 일자별 진료비 영수증 |
| 세부내역서 | 비급여 3만원 이상시 필요 | |
| 질병/병명코드 확인가능한 서류 |
1.처방전(비용X)
2.진료/통원확인서(3,000원)
3.초진차트(5,000원) 4.진단서(20,000원) 등 |
보험사 별 특약/한도에 따라 서류가 모두 상이하므로
보험사 확인 후 발급 하시기 바랍니다.
추가 증빙 서류 필요할 수 있습니다.
보험사 확인 후 발급 하시기 바랍니다.
추가 증빙 서류 필요할 수 있습니다.
| (환자 보관용)처방전 | 비용 X - 약 처방이 있는 경우에만 요청시 발급해 드립니다. | |
| 진료/통원확인서 | 3,000 | 질병/병명코드, 진단명, 내원일자 |
| 초진차트 | 5,000 | 질병/병명코드, 진단명, 초진일자, 진료차트내용 |
| 일반진단서 | 20,000 | 원장님 진료 후 발급가능 / 영문진단서(20,000원) |
| 의사소견서 | 10,000 | 원장님 진료 후 발급가능 |
| 차트복사 | 1,000 | 1장당 (질병/병명코드 미기재) |
| 도수치료 경과기록지 | 5,000 | 일자별 1장당 |
| CD복사 | 10,000 | 엑스레이, 초음파 |
각종 증명서 발급 안내
서류 수령 시 구비서류 확인하시어 반드시 지참 바랍니다
진단서 / 소견서
주치의가 작성하며, 서류가 작성되면
원무과에서 본인확인 후
발급받으실 수 있습니다.
진료의뢰서
주치의 진료 시 신청 가능 하시며
진료 보실 때
원장님께 말씀해 주시면 됩니다.
통원확인서 / 의무기록 사본
경과 기록지, 검사결과지,
세부 내역서, 납입확인서 등
필요한 내용을 정확하게
원무과에 알려주시면 됩니다.
제증명서류 수령 시 구비서류
아래 항목 확인하시어 반드시 지참 바랍니다
시행규칙 제 13조 2항 규정에 의한 구비 서류
★직계가족이 발급 시(환자 만 18세 이상)
신청자신분증, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참 (ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)
→미성년자(만 14세 미만)의 법적대리인
신청자신분증, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참 (ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)
→미성년자(만 14세~만17세)의 법적대리인
신청자신분증, 환자가 자필로 서명한 동의서, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참
(ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)
★대리인 (직계가족이 아닐 시)
사본 발급 위임장, 동의서, 환자 신분증, 신청자 신분증
환자가 사망한 경우 (친족 직계만 가능)
신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본, 사망진단서 또는 제적등본
환자가 의식불명 또는 자필서명을 할 수 없는 경우
신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
환자의식불명 또는 자필서명 불가능하다는 진단서
환자가 행방불명인 경우
신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류, 법원의 실종선고 결정문 사본
환자가 의사 무능력자인 경우
신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
법적 금치산자선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명 할 수 있는 정신과 전문의의 진단서
