★환자 본인
환자 신분증(주민등록증, 운전면허증), 여권 중 1개 지참
서류발급이 어려우셨나요?
서울숲시원통증에서 자세하게 안내해 드리겠습니다
발급 신청 시 필요한 정보
환자와 신청자의 인적사항 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등), 발급 희망일, 발급 목적(제출기관), 발행 부수
주요 제증명 서류 기재 내용 및 비용안내
| 서류명 | 기재 내용 | 첫 발행 비용 | 추가 발행 비용 |
|---|---|---|---|
| 진단서 | 진단명, 질병코드, 의사소견, 수술명,수술일자, 입퇴원날짜 | 20,000 | 1,000 |
| 소견서 | 진단명, 질병코드, 의사소견 (ex. 타병원 제출용, 비급여 소견서) | 20,000 | 1,000 |
| 위의 서류(진단서, 소견서, 입 · 퇴원확인서, 수술확인서)는 주치의 발급으로 2~3일 정도 소요되므로 유선으로 먼저 신청해주세요. 신청접수 전화번호 서울숲시원통증의학과 02.499.1011 |
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| 통원확인서 | 진단명 없음, 통원 날짜 기재 | 3,000 | 1,000 |
| 의무 기록 | 초진차트(경과기록), 검사결과지 등 | 1,000 | 장당 100 추가 |
| 진료비 세부내역서 | 진료비 세부항목 기재(ex. 처방받은 주사, 물리치료 이름) | 무료 | 무료 |
| 납입확인서 | 날짜별로 수납금액 기재 (연말정산용으로도 쓰임) | 무료 | 무료 |
| 영상자료 CD 복사 | 원내 촬영 영상자료 일체 복사 | 10,000 | 10,000 |
각종 증명서 발급 안내
서류 수령 시 구비서류 확인하시어 반드시 지참 바랍니다
진단서 / 소견서
주치의가 작성하며, 서류가 작성되면
원무과에서 본인확인 후
발급받으실 수 있습니다.
진료의뢰서
주치의 진료 시 신청 가능 하시며
진료 보실 때
원장님께 말씀해 주시면 됩니다.
통원확인서 / 의무기록 사본
경과 기록지, 검사결과지,
세부 내역서, 납입확인서 등
필요한 내용을 정확하게
원무과에 알려주시면 됩니다.
제증명서류 수령 시 구비서류
아래 항목 확인하시어 반드시 지참 바랍니다
시행규칙 제 13조 2항 규정에 의한 구비 서류
★직계가족이 발급 시(환자 만 18세 이상)
신청자신분증, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참 (ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)
→미성년자(만 14세 미만)의 법적대리인
신청자신분증, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참 (ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)
→미성년자(만 14세~만17세)의 법적대리인
신청자신분증, 환자가 자필로 서명한 동의서, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참
(ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)
★대리인 (직계가족이 아닐 시)
사본 발급 위임장, 동의서, 환자 신분증, 신청자 신분증
환자가 사망한 경우 (친족 직계만 가능)
신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본, 사망진단서 또는 제적등본
환자가 의식불명 또는 자필서명을 할 수 없는 경우
신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
환자의식불명 또는 자필서명 불가능하다는 진단서
환자가 행방불명인 경우
신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류, 법원의 실종선고 결정문 사본
환자가 의사 무능력자인 경우
신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
법적 금치산자선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명 할 수 있는 정신과 전문의의 진단서
