서류발급이 어려우셨나요?
서울숲시원통증에서 자세하게 안내해 드리겠습니다

발급 신청 시 필요한 정보

환자와 신청자의 인적사항 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등), 발급 희망일, 발급 목적(제출기관), 발행 부수

주요 제증명 서류 기재 내용 및 비용안내

신분증 본인 확인 후 발급 가능합니다.
기본
필수 서류
진료비 영수증 내원 일자별 진료비 영수증
세부내역서 비급여 3만원 이상시 필요
질병/병명코드
확인가능한 서류
1.처방전(비용X) 2.진료/통원확인서(3,000원)
3.초진차트(5,000원) 4.진단서(20,000원) 등
보험사 별 특약/한도에 따라 서류가 모두 상이하므로
보험사 확인 후 발급 하시기 바랍니다.
추가 증빙 서류 필요할 수 있습니다.
(환자 보관용)처방전 비용 X - 약 처방이 있는 경우에만 요청시 발급해 드립니다.
진료/통원확인서 3,000 질병/병명코드, 진단명, 내원일자
초진차트 5,000 질병/병명코드, 진단명, 초진일자, 진료차트내용
일반진단서 20,000 원장님 진료 후 발급가능 / 영문진단서(20,000원)
의사소견서 10,000 원장님 진료 후 발급가능
차트복사 1,000 1장당 (질병/병명코드 미기재)
도수치료 경과기록지 5,000 일자별 1장당
CD복사 10,000 엑스레이, 초음파

각종 증명서 발급 안내

서류 수령 시 구비서류 확인하시어 반드시 지참 바랍니다
진단서 / 소견서

주치의가 작성하며, 서류가 작성되면
원무과에서 본인확인 후
발급받으실 수 있습니다.

진료의뢰서

주치의 진료 시 신청 가능 하시며
진료 보실 때
원장님께 말씀해 주시면 됩니다.

통원확인서 / 의무기록 사본

경과 기록지, 검사결과지,
세부 내역서, 납입확인서 등
필요한 내용을 정확하게
원무과에 알려주시면 됩니다.

제증명서류 수령 시 구비서류

아래 항목 확인하시어 반드시 지참 바랍니다

시행규칙 제 13조 2항 규정에 의한 구비 서류

★환자 본인

환자 신분증(주민등록증, 운전면허증), 여권 중 1개 지참

★직계가족이 발급 시(환자 만 18세 이상)

신청자신분증, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참 (ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)

→미성년자(만 14세 미만)의 법적대리인

신청자신분증, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참 (ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)

→미성년자(만 14세~만17세)의 법적대리인

신청자신분증, 환자가 자필로 서명한 동의서, 가족을 증빙할 수 있는 서류 중 하나 지참
(ex. 가족관계증명서, 등본, 같이 기재된 의료보험증)

★대리인 (직계가족이 아닐 시)

사본 발급 위임장, 동의서, 환자 신분증, 신청자 신분증

환자가 사망한 경우 (친족 직계만 가능)

신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본, 사망진단서 또는 제적등본

환자가 의식불명 또는 자필서명을 할 수 없는 경우

신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
환자의식불명 또는 자필서명 불가능하다는 진단서

환자가 행방불명인 경우

신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류, 법원의 실종선고 결정문 사본

환자가 의사 무능력자인 경우

신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
법적 금치산자선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명 할 수 있는 정신과 전문의의 진단서

위로
02.499.1011

주소: 서울시 성동구 성수동1가 656-591, 서울숲A타워 2층     

대표자: 박정민     사업자등록번호 : 172-95-01203

CCopyrights ⓒ 2024 서울숲시원마취통증의학과의원, All Rights Reserved.